| Name, Vorname | ||
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| Geburtsdatum | Geburtsort | |
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| erhält auf Grund des § 1 Absatz 1 Nummer 1 |
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| „______________________________________“ | ||
| zu führen. | ||
| Ort, Datum | ||
| ______________________________________ | (Siegel) | |
| ______________________________________ | ||
| (Unterschrift oder qualifizierte elektronische Signatur) |